◆テーマ：リスクマネージメントのあり方　（ステップ１）
  ―医療ミス・医療過誤・医療事故等防止のためにー

◎本講習会は、１,５時間を基本としますが、与件には対応致します。

 ◆はじめに（あいさつ）　（00：00〜00：00＝05）

�T『医療ミス･医療過誤･医療事故などの背景は何か？』　（00：00〜00：00＝25） 

 　　�@日本病院会の「インシデント・アクシデント」に関する “調査結果” によると

　　  　※K病院で “活かされなかった” 誤注射薬の工夫

　　�A医療ミス・医療過誤・医療事故などは “何故” 減らないか?

　　�B医療ミス・医療過誤・医療事故事例などに “共通する背景” とは ？

�U『実際の医療ミス・医療過誤･医療事故事例から学ぶなど』　（00：00〜00：00＝25）

　　 �@Ａ病院の “組織医療・チーム医療” という “理解・認識” 不足による事故事例から学ぶ

　　　※類似の事故事例として：D病院の医療裁判における意見陳述では？

　　�AＢ病院の “血液凝固阻止剤と消毒薬誤投与事故事例” から学ぶ（マニュアルの不遵守）　　　　〜最高裁の判決によると〜

　　　※類似の事故事例として：T病院の抗生物質誤注射事故事例

　　�B医療ミス・医療過誤・医療事故事例などに “共通する背景” から学ぶものとは？

�V医療ミス・医療過誤・医療事故などを防止するための基本的理解』　（00：00〜00：00＝20）

　　�@“マニュアル” で「医療ミス・医療過誤・医療事故」等は “防げる” か？

　　�AＥ病院における「マニュアル “遵守” による事故事例」から学ぶ

　　　※E病院の不整脈治療薬の医師と看護師との “口頭指示マニュアル遵守” による事故事例

　　�B医療ミス・医療事故等防止のための “強制機能” をどう創るか？働かせるか？

（明日から取り組める一案の提示）〜患者さんを守り、病院を守り、同僚を、そして自分自身のライセンスを守るためにも〜

�W『質疑応答』　（00：00＝00：00＝15）

作成：�潟Aドホック医療経営センター：深堀幸次

 ◆はじめに（あいさつ）　（00：00〜00：00＝05）

�T『患者・家族の “提訴＝訴訟” 事例から学ぶ事故防止』　（00：00〜00：00＝60）

〜どうして “医療訴訟” は起きるのか？（起こすのか？）　また、どうすれば “防げる” のか？〜
　　

　　�@医療事故や「過失が無く」ても “紛争＝訴訟” は起こる（何故だ！）
　　

　　�A医療訴訟の “防止” は、“紛争＝訴訟”リスクの “認識” から
　　

　　�B“紛争＝訴訟”を促す「医療（医師）サイド」の “要因” とは何か？
　　

　　�C“紛争＝訴訟”を促す「患者サイド」の “要因” とは何か？
　　

　　�D“紛争＝訴訟”を促す「医療（他の医療従事者）サイド」の “要因” とは何か？
　　

　　�E“紛争＝訴訟”防止に果たす「看護師・師長」等の “役割” とは何か？

�U『医療における“リスクマネージメント”の“本来の目的”とは何か？』　（00：00〜00：00＝15）
　　

　　�@リスクマネージメントの “本来の目的” とは何か？（防止策？マニュアルつくり？訴訟対策？）
　　

　　�Aマニュアルは重要だが、どう “周知徹底” させるのか？そのポイントとは？
　　

　　�Bコミュニケーションエラーは、“何故” 起こるのか？　どう “防ぐ” のか？

�V『質疑応答』　（00：00〜00：00＝10）

作成：�潟Aドホック医療経営センター：深堀幸次 

  ◆テーマ：リスクマネージメントのあり方　（ステップ３）

―実際の「諸事故事例」から学ぶ事故防止―

※患者さんを守り、病院を守り、お互いライセンスを守るために〜

◎本講習会は、１,5時間を基本としますが、与件には対応致します。

◆はじめに（あいさつ）　（00：00〜00：00＝05）

�T『実際の医療ミス・医療過誤･医療事故事例から学ぶ』　（00：00〜00：00＝55）
　　

  　�@ T病院の看護師による “注射器取り違い” 事故事例から学ぶ
　　

　　�A H病院の放射線技師の “放射線過剰照射” 事故事例から学ぶ
　　

　　�B Ｃ病院の看護師の “透析装置の誤操作” 事故事例から学ぶ
　　

　　�C F病院の医師の “抗がん過剰投与” による事故事例から学ぶ
　　

　　�D M病院の看護師の “鼻腔栄養チューブ誤挿入” による事故事例から学ぶ

�U『患者さんを守り、病院を守り、お互いライセンスを守るために』　（00：00〜00：00＝25）
　　

　　�@ 医療ミス・医療過誤・医療事故事例などに “共通する背景” と、そこから“学ぶ”ものは？
　　

　　�A 事故発生率の “高い組織” と “低い組織” にみられる “特徴・違い” は何か？
　　

　　�B あなたの意識の中にある “オーソリティーグレィデント”
〜患者さんを守り・病院を守り・お互いライセンスを守るために “少しの勇気” を！〜
　　

　　�C 組織医療・チーム医療って！“何だろう” か？〜欠けてはならない “キーワード” は？〜
　　

　　�D 患者さんを守り・病院を守り・お互いライセンスを守るために、強く “意識したい ５つの” 義務
　　

　　�E コミュニケーションエラー、ヒューマンエラー “防止” のための留意点

�V『質疑応答』　（00：00＝00：00＝05）

作成：�潟Aドホック医療経営センター：深堀幸次

 ◆テーマ：リスクマネージメントのあり方　（ステップ４）

―転倒・転落等防止のためにー

◎本講習会は、１,5時間を基本としますが、与件には対応致します。

◆はじめに（あいさつ）　（00：00〜00：00＝05）

�T『転倒・転落事故の背景は何か？』　（00：00〜00：00＝30）
　　

　　�@日本病院会の「インシデント・アクシデント」に関する “調査結果” によると
　　

　　�AＡ病院での “転倒・転落要因” に関する調査結果によると
　　

　　�BＡ病院での「転倒・転落」の “発生要因（状況・病状）” について
　　　　1.“患者さん” の “要因” とは？
　　　　

　　　　2.“ケア提供者” の “要因” とは？
　　　　

　　　　3.“環境（施設・設備）” の “要因” とは？

�U『転倒・転落に関する一般的防止策と個別的防止策』　（00：00〜00：00＝40）
　　

　　�@一般的防止策として
　　　　1.危険度評価（転倒・転落ｱｾｽﾒﾝﾄｽｺｱｰｼｰﾄ）
　　　　

　　　　2.患者さん等への説明
　　　　

　　　　3.環境の整備
　　　　

　　　　4.日常の注意事項
　　　　

　　　　5.リスクマネージャーの活動

　　�A個別的防止策として
　　　　1.転倒・転落防止フロー
　　　　

　　　　2.転倒・転落防止アセスメントスコアーシート
　　　　

　　　　3.転倒・転落危険度対応策

　　�B「転倒・転落」が生じたときの対応の仕方

�V『質疑応答』　（00：00〜00：00＝15）

作成：�潟Aドホック医療経営センター：深堀幸次